院内規則

医療法人 宏千会 秋本脳神経外科

患者さんの個人情報の保護に関する院内規則

                    1.基本理念
                     1-1 院内規則の目的
                     1-2 守秘義務

                    2.用語の定義
                     2-1 用語の定義

                    3.個人情報の取得
                     3-1 利用目的の通知
                     3-2 利用目的の変更

                    4.診療記録等の取り扱いと保管
                      (1)紙媒体により保存されている診療記録等
                     4-1 診療記録等の保管の際の注意
                     4-2 診療記録等の利用の際の注意
                     4-3 診療記録等の修正
                     4-4 診療記録等の院外への持ち出し禁止
                     4-5 診療記録等の廃棄
                     (2)電磁的に保存されている診療記録等
                     4-6 コンピュータ情報のセキュリティの確保
                     4-7 データバックアップの取り扱い
                     4-8 データのプリントアウト
                     4-9 データのコピー利用の禁止ト
                     (3)診療および請求事務以外での診療記録等の利用
                     4-10 目的外利用の禁止
                     4-11 匿名化による利用
 
                  5. 個人情報の第三者への提供
                     5-1 患者本人の同意にもとづく第三者提供
                     5-2 患者本人の同意を必要としない第三者提供

                  6. 個人情報の本人への開示と訂正
                     6-1 個人情報保護の理念にもとづく開示請求
                     6-2 診療記録等の開示を拒みうる場合
                     6-3 診療記録等の開示を求めうる者
                     6-4 代理人からの請求に対する開示
                     6-5 内容の訂正・追加・削除請求
                     6-6 診療記録等の訂正等を拒みうる場合
                     6-7 訂正等の方法
                     6-8 利用停止等の請求

                  7. 苦情・相談等への対応
                     7-1 苦情・相談等への対応
                     7-2 個人情報保護に関する検討委員会

                  8. 雑則
                     8-1 院内規定の見直し


        1.基本理念

    1-1  院内規則の目的
      当院の全職員は、この「院内規則」および「個人情報の保護に関する法律」
       『同施行令」、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切
       な取り扱いのためのガイドライン」にもとずき、患者さんとその関係者(以下
       「患者等」という)に関する個人情報を適切に取り扱い、患者等から信頼され
       る医療機関であるよう、たゆまぬ努力を続けていくものとする。

     1-2  守秘義務
     すべての職員は、その職種の如何を問わず、当院の従業者として、職務
       上知り得た患者の個人情報を、正当な事由なく第三者に漏らしてはならな
       い。当院を退職した後においても同様とする。
       すべての職員は、この義務を噂守することを書面によって誓約しなくては
         ならない。

            2.用語の定義

    2-1  用語の定義
     この「院内規則」で使う用語の定義は、以下の通りとする。
       (1) 個人情報
         生存する患者等の個人を特定することができる情報のすべて。
         氏名・生年月日・住所等の基本的な情報から、既往症、診療の内容、受け
         た処置の内容、検査結果、それらにもとづいて医療従事者がなしえた診断
         ・判断・評価・観察等までをも含む。

      (2) 診療記録等
        診療の過程で患者の身体状況、症状、治療とうについて作成または収集
         された書面、画像等の一切。
         当院で取り扱う記録としては以下の通り。
         診療録・各種検査記録・エックス線写真・看護記録・紹介状・処方箋の控え
         など。
         
      (3) 匿名化
        個人情報の一部を削除または加工することにより、特定の個人を識別でき
         ない状態にすること。
         匿名化された情報は個人情報としては扱わない。ただし、その情報を主と
         して利用する者が、他の情報と照合することによって容易に特定の個人を識
         別できる場合には、未だ匿名化は不十分である。

      (4) 職員
        当院の業務に従事する者で、正職員のほか、派遣職員、臨時職員を含む。
         当院と業務委託契約を締結する事業者に雇用され当院から委託された業
         務に従事する者については、委託先事業者においてこの「院内規則」の準じ
         た取り扱いを定め、管理するものとする。

     (5) 開示
        患者本人または別に定める関係者に対して、これらの者が当院の保有する
         患者本人に関する情報を自ら確認するために、患者本人等からの請求に応
         じて、情報の内容を書面で示すこと。
         書面として記録されている情報を開示する場合には、そのコピーを交付す
         ることとする。

        3. 個人情報の取得
                
  
      3-1 利用目的の通知
        職員は、患者からの個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、
         当該情報を第三者に提供する場合において、あらかじめ、患者に通知しな
         ければならない。ただし、初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第
         三者提供の内容を通知する場合には、院内掲示をすることをもって代える
         ことができる。

      3-2 利用目的の変更
        前項の手順にしたがっていったん特定した利用目的を後に変更する場合に
         は、改めて患者に利用目的の変更内容を通知し、または院内掲示等により
         公表しなくてはならない。

           4. 診療記録等の取り扱いと保管

         (1) 紙媒体により保存されている診療記録等

      4-1 診療記録等の保管の際の注意
         診療記録等の保管につては、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納
         し、減失、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。

      4-2 診療記録等の利用時の注意
         患者の診療中や事務作業中など、診療記録を業務に利用する際には減失、
         毀損、盗難等に十分留意するとともに、記録の内容が他の患者などの部外
         者等の目に触れないように配慮しなくてはならない。
       
      4-3 診療記録等の修正
         いったん作成した診療記録等を、後日書き改める場合には、もとの記載が
         判別できるように二重線で抹消するものとする。この方法によらずに診療記
         録等を書き改めた場合には、改竄したものとみなされる事があるので、十分
         留意するものとする。

      4-4 診療記録等の院外持ち出し禁止
         診療記録等は原則として院外へ持ち出ししてはならない。ただし、職務遂行 
         上やむを得ず持ち出す場合には、院長の許可を得ることとし、返却後も院
         長に報告することとする。また持ち出しおよび返却に関して、日時・利用者・
         目的等を記録することとする。(5年間保存)

      4-5 診療記録等の廃棄
         法定保存年限または、当院所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄
         処分する場合には、裁断または溶解処理を確実に実施するものとする。
         また、当院で保管中の診療記録につき、安全かつ継続的な保管が困難
         な特別の事由が生じた場合には、院長はその記録等の取り扱いについて、
         すみやかに当院を所轄する保健所と協議するものとす

         (2) 電磁的に保存されている診療記録等

      4-6 コンピュータ情報のセキュリティの確保
         診療記録等をコンピュータを用いて保存している部署では、コンピュータの
         利用実態の応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。
         また、通信回線等を経由しての情報漏出、外部からの不正侵入等の被害
         を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じるものとする。
         特に、職員以外のものが立ち入る場所、またはその近くにおいてコンピュ
         ータ上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じ
         て患者の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れることのないよう留
         意しなければならない。

      4-7 データバックアップの取り扱い
         コンピュータに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が減
         失したり見読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの
         措置を講じるものとする。

      4-8 データのプリントアウト
         コンピュータ等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトした場合に
         は、紙媒体の診療記録と同様に厳重な取り扱いをしなければならない。
         使用目的を終えたプリントアウト紙片は、裁断または溶解処理など、他の
         者が見読不可能な状態にして速やかに破棄しなければならない。

      4-9  データのコピー利用の禁止
       コンピュータ内の診療記録等の全部または一部を、院外での利用のために
        他のコンピュータまたは記録媒体等に複写することは原則として禁止する。
        ただし、職務遂行上やむを得ない場合には、所属長の許可、管理のもとに行
        う事ができるとする。その場合において、複写した情報の利用が完了したとき
        は、速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする。
 

        (3) 診療および請求事務以外での診療記録等の利用

     4-10 目的外利用の禁止
        職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場面を除き、あら
        かじめ患者本人の同意を得ないで【3-1】で特定した利用目的の達成に必
        要な範囲を越えて、患者の個人情報を取り扱ってはいけない。

     4-11 匿名化による利用
        患者の診療記録等に含まれる情報を、診療および診療報酬請求事務以外
        の場面で利用する場合には、その利用目的を達しうる範囲内で、可能な限り
        匿名化しなければならない。
              

        5.個人情報の第三者への提供

    5-1 患者本人の同意にもとずく第三者提供
       患者の個人情報を第三者に提供する際には【3-1】にもとづいてあらかじめ
        通知している場合を除き、原則として本人の同意を得なくてはならない。
        法令にもとづく第三者提供であっても、第三者提供をするか否かを当院が任
        意に判断しうる場合には、提供に際して原則として本人の同意を得るものとす 
        る。

    5-2 患者本人の同意を必要としない第三者提供
       【5-1】の規定にかかわらず以下の場合には、個人情報の保護に関する法律
        第23条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者へ提供することが出来
        る。
       (1)法令上の届出義務、報告義務等にもとづく場合。
          ただし、これらの場合にも、できる限り第三者提供の事実を患者等に告知
          しておくことが望ましい。
       (2)意識不明または判断の能力に疑いがある患者につき、治療上の必要性か
          ら症状等を家族・関係機関等に連絡、照会等をする場合。
       (3)地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への
          情報提供など、公衆衛生の向上または児童の保護のため必要性があり、か
          つ本人の同意を取得することが困難な場合。
       (4)その他、法令にもとづいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個
          人情報の提供が必要であり、かつ本人の同意を取得することにより当該目
          的の達成に支障を及ぼす恐れがある場合。

         6.個人情報の本人への開示と訂正

     6-1 個人情報の理念にもとづく開示請求
       当院の患者は、当院が保有する自己の個人情報について、書面にもとづいて
        開示を請求することができる。
        院長は、患者から自己の個人情報を開示を求められた場合には、主治医、
        記録作成者、その所属長らを含む検討委員会において協議のうえ開示請求
        に応じるか否かを決定し、開示を拒む場合にはその理由も付して、請求者に
        回答するのとする。

     6-2 診療記録等の開示を拒みうる場合
       【6-1】の規定にもとづく協議において、患者からの個人情報の開示の求め
         が、以下の場合には、院長は開示を拒むことができるものとする。

         (1)本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利害を害する恐れ
            がある場合。
         (2)当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合。
         (3)開示することが法令に違反する場合。

     6-3 診療記録等の開示を求めうる者
       当院の規定にもとづいて患者の診療記録等の開示を請求者は、以下の通り
        とする。
         (1)患者本人
         (2)患者の法定代理人
         (3)患者の診療記録等の開示請求をすることについて患者本人から委任
            を受けた代理人

     6-4 代理人からの請求に対する開示
       代理人など、患者本人以外の者から開示請求に応じる場合には、開示する
        記録の内容、範囲、請求者と患者本人との関係等につき、患者本人に対し
        て確認のための説明をおこなうものとする。

     6-5 内容の訂正・追加・削除請求
       当院の患者が、当院の保有する患者本人に関する情報に事実ではない内
        容を発見した場合には、書面により訂正・追加・削除(以下、「訂正等」とい
        う)すべき旨を申し出ることができる。
        院長は、訂正等の請求を受けた際には、主治医、記録作成者、その所属
        長らを含む検討委員会にて協議のうえ、訂正等の請求に応じるか否かを決
        定し、書面により請求者に対して回答するものとする。

     6-6 診療記録等の訂正等を拒みうる場合
       【6-5】の規定にもとづく患者からの個人情報の訂正等の求めが、以下の
        いずれかの事由に該当すると判断された場合には、院長は訂正等を拒む
        ことができるものとする。
  
     6-7 訂正等の方法
       【6-5】および【6-6】の規定にもとづいて診療記録等の訂正をおこなう
        場合には、訂正前の記載が判読できるよう当該箇所を二重線等で抹消し
        新しい記載の挿入を明示するものとする。
        訂正等の請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該
        部分に注記しておくものとする。

     6-8 利用停止等の請求
       患者が、当院が保有する当該患者の個人情報の利用停止、第三者提供
        の停止、または消去(以下「利用停止等」という)を希望する場合には、書
        面によりその旨を申し出ることができる。
        院長は、利用停止等の請求を受けた際には、主治医、記録作成者、そ
        の所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、利用停止等の請求に応じ
        るか否かを決定し、書面により請求者に対して回答するものとする。

          7.苦情・相談等への対応

    7-1 苦情・相談等への対応
      個人情報の取り扱い等に関する患者等からの苦情・相談等は、受付で対
         応するものとする。

     7-2 個人情報保護に関する検討委員会
       【7-1】による対応が困難な事例については、「個人情報保護に関する
        検討委員会」で対応を協議するものとする。本検討委員会の」開催は、
        隔月一回を定例とするほか、必要に応じて召集するものとする。

         8. 雑則

     8-1 院内規則の見直し
       この「院内規則」は、制定後少なくても二年毎に一回見直すものとする。


         

付記 「開示請求書」「訂正・追加・削除請求書」「利用停止請求書」等は受付
およびお電話にてお求め下さい。